金門縣公共圖書館借閱證申請表(個人)

辦證日期: 年 月 日

讀者姓名 Name	身 分 證 字 號 National ID No.（密碼設定值）
性 別 Gender	□女Female □男Male	生 日 Date of Birth	□民國 □西元	年(Y)	月(M)	日(D)
□外籍人士/ 港澳及大陸地區人士 Foreigners	□護照證號Passport No. □居留證號ARC No.
居留證/護照期限 Date of Expiry	國 籍 Nationality
戶籍地址 Permanent Address	郵遞區號( ) 縣/市 市/鄉/鎮/區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓
通訊地址 Present Address	□同戶籍地 郵遞區號( ) 縣/市 市/鄉/鎮/區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓
電 話 Telephone	宅(H)：( )	行動電話 Cell phone
公(O)：( )
學 歷 Education	□學齡前Preschool □小學Elementary □中學Junior High	□高中(職) Senior High □大學專科 University/College □研究所以上Master/Ph.D. □其他 Others
職 業 Occupation	□自由業Professional □工Industry □商Business □服務業Service	□軍公教Military/Government/Teacher □家庭管理Homemaker □農Agriculture	□學生Student □無No □其他Others
電子信箱 Email Address

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委託他人辦理請填寫下表:

代辦人(Applicant’s Representative)： 行動電話(Cell phone) 代辦人身分證字號(Applicant’s Representative’s National ID No.)：

個人資料蒐集處理利用告知聲明

金門縣公共圖書館依據圖書館法提供服務，依個人資料保護法（以下簡稱個資法）第八條規定，告知下列事項，請您詳閱。

蒐集個人資料之目的

本館為執行資源利用分析與服務推廣相關業務所需，蒐集您的個人資料。

蒐集個人資料之類別

本館因執行業務蒐集您的個人資料包括中英文姓名、證號、國民身分證統一編號、連絡電話與地址、電子郵件地址、借還書紀錄、參考諮詢紀錄、活動參與紀錄等。

本館及電子資源廠商將進行各項網路資源服務之管理及記錄，包括蒐集IP位址、瀏覽網頁、使用檔案及時間等軌跡資料。

個人資料利用之期間、地區、對象與方式

本館於蒐集目的之存續期間或因執行業務所需保存期間內，得於臺灣地區內合理利用您的個人資料。

本館利用您的個人資料於蒐集目的宣告之各項業務執行，包括因業務執行所必須之各項聯繫與通知。

本館利用各項網路資源服務使用紀錄，進行總體流量、使用行為研究及加值應用，以提昇網站服務品質，不針對個別使用者分析。

個人資料之提供

您可自由選擇是否提供相關個人資料，惟若拒絕提供個人資料，本館將無法提供相關服務。

請依各項服務需求提供您本人正確、最新及完整的個人資料，若您的個人資料有任何異動，請主動向本館申請更正。

若您提供錯誤、過時、不完整或具誤導性的資料，而損及您的相關權益，本館將不負相關賠償責任。

個人資料之保密

本館將善盡個人資料保護之責。如因天災、事變或其他不可抗力所致者，致您的個人資料被竊取、洩漏、竄改、遭其他侵害者，本館將於查明後以電話、電子郵件或網站公告等方法，擇適當方式通知您。

當事人就個人資料得行使之權利

您可依個資法第三條規定，就本館保有您的個人資料行使以下權利：

請求查詢或閱覽。2.請求製給複製本。3.請求補充或更正。4.請求停止蒐集、處理、利用或請求刪除，惟因本館執行業務所必須者，本館得不依請求為之。

告知聲明之修訂

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立同意書人： 法定代理人/監護人/輔助人：

(未滿 20 歲需法定代理人同意)

中華民國 年 月 日