附件一

114年金門縣文化局駐縣藝術家申請表

計畫名稱 Plan of project during residence in kinmen
申請者 Applicant name	身分證字號 Passport No
服務單位 profession	職稱
連絡電話 Contact email	(O) (H)
行動電話 Phone unmber	傳真 FAX
創作類型 Type of Art	請勾選個人所從事的創作類型
視覺藝術： ___繪畫 ___攝影 ___版畫 ___陶藝 ___雕塑 ___複合媒材 ___設計、 ___裝置 ___觀念 ___錄像 ___媒體藝術等創作形式。 ___素描
身分證影印本正面影印本 Passport photocopy	身分證影印本反面影印本
國民身分證影印本正面 或護照封面影印本 請黏貼於此	國民身分證影印本反面 或護照個人資料頁影印本 請黏貼於此

填表說明：

申請書：包含申請表、個人資料表、駐縣創作計畫書、歷年創作作品資料一覽表。（請用12級細明體輸入，雙面列印）

附件二

個人資料表

Personal information

姓名Name	(中文) (英文)	□男Male □女Femaie	生日Birthday： 西元 年 月 日	身分證字號 Passport no：
戶籍地址Address：
聯絡地址Contact address：
電話Phone：	行動電話Phone unmber：
傳真Fax：	E-mail：
緊急聯絡人Mergency contact：	聯絡電話call phone：
專長Expertise：	藝名Stagen name：
現職： 此為□專職□兼職□義務職工作
最高學歷 及專業訓練 Education	學校或機構名稱 Name of school	主修 Major in	學位或證書 Degree or certificate	在學或修業年度 The year to study
重要專業經歷 Resume	起迄期間、服務單位及職稱 The years	近三年重要作品 Impor art works in the past 3 years
年度Years	作品名稱Title Of Art Works
近三年重要展演或發表紀錄 Recent exhibitions or presentation	得獎紀錄 Record of winning prize
年度 Year	展演或發表紀錄 Recent exhibitions or presentation	年度Year	獎項名稱及名次 Award name and ranking

填表說明：請用12級細明體輸入(雙面列印)。

附件三

駐縣創作計畫書

計畫書內容建議包含下列項目：

計畫目的(詳細說明)。

本次創作計畫構想與特色(詳細說明)。

執行方式(詳細說明)。

簡述過去與此計畫相關之創作經驗(詳細說明)。

民眾互動或工作坊計畫(詳細說明)。

回饋計畫(詳細說明)。

計畫實施期程(本年度以4個月為一期，請詳細敘明駐縣月份，或由文化局安排）；請勾選申請時間。

第一期：西元2025月3月3日(一)至6月20日(五)。

第二期：西元2025年7月7日(一)至10月24日(五)。

由金門縣文化局安排。

預期效益

經費概算表

藝術家簡介

其他補充資料

※本計畫書請以依標題逐項書寫，(請用12級細明體輸入，雙面列印) 。

附件四

依視覺藝術創作類型分類，提列歷年創作作品

視覺藝術

近三年作品介紹：作品名稱、材質、尺寸及創作理念。

影音介紹電子檔案 件 作者/(請簽名)

編號	作品名稱	尺寸	材質	創作年代
1
2
3
4
5
6
7
8

(請雙面列印)